学生安全承诺书

时间：2026-01-13 16:53:48 承诺书我要投稿

学生安全承诺书集合15篇

　　在发展不断提速的社会中，越来越多地方需要用到承诺书，承诺书本身虽无法律效力，但有约束作用，签下承诺书，就得考验诚信。那要怎么写好承诺书呢？以下是小编为大家收集的学生安全承诺书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

学生安全承诺书集合15篇

学生安全承诺书1

　　我是XXX班的家长，为确保学生5月4至6日，离校期间安全，做出以下承诺：

　　1、在离校期间严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度。

　　2、不参与任何违法活动（如非法集会、游行、传播谣言等）。

　　3、请假期间人身和财产安全自行负责。

　　4、保证在规定时间内返校。

　　承诺人签名：XXX

　　家长签名：XXX

学生安全承诺书2

　　家长（监护人）信息：姓名联系电话

　　镇（办事处、开发区）村（社区）（门牌）号安全重于泰山，也是健康成长、快乐生活的保证。为确保自身安全，我郑重承诺：

　　一、遵守交通法规不骑电动车、三轮车及摩托车等机动车辆；骑自行车靠右行走，不并排而行，不骑“大撒把”车，不骑车载人，不抢道；不在道路上相互追逐、赛车；不攀爬、牵引机动车辆；不乘坐“三无（无证、无牌、无运营资质）”车辆及拼装车、超速、超员、酒驾车和不规范车辆。

　　二、自觉远离危险水域，不在危险水域周边玩耍，不到危险水域进行洗澡钓鱼等与涉水有关的.活动，严防溺水。

　　三、放学后不滞留学校，在第一时间到家向家长（监护人）报平安；不私自离家出走，未经家长（监护人）同意不在外过夜，不许留别人在自己家过夜；不进入营业性歌舞厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火。

　　四、不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不意气用事做违法的事，不纠结他人在校园周围闲逛或寻衅滋事。有事及时与老师和家长（监护人）报告，或想办法拨打110报警电话。

　　五、养成良好饮食卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品，不吃“三无”食品，预防疾病或中毒现象发生。

　　六、不携带管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险品以及易燃、易爆、有毒、有腐蚀性的物品到校。

　　七、不在校内追逐打闹，不攀爬翻越围墙、建筑物，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　八、自觉遵守上、下楼梯秩序，上、下楼梯靠右行走，不拥挤、不并行、不拉扯，防止踩踏。

　　九、爱护校内的用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。

　　十、上体育活动及实践活动课时，要严格服从老师指挥，严守操作规程，不在体育设施上做危险动作，不擅自行动，严防安全事故发生。

　　十一、严格遵守请销假制度和《学校宿舍管理制度》，按时上学，不过早到校；在校期间保证服从学校管理，不私自外出游玩、不逃学、不出走；如因病、事需中途离校须与家长（监护人）取得联系方可离校。

　　十二、熟悉父母的姓名、联系方式及家庭住址；居家或外出不与陌生人交流，不将家庭信息告诉陌生人。

　　十三、其他：上述承诺，我将严格遵守，

　　请老师、家长（监护人）及同学们予以监督！

　　学校班级承诺人班主任签名

　　年月日

学生安全承诺书3

　　安全是企业的生命，是家庭的幸福，是工作的快乐，是公司的效益；是平安，也是一种幸福，更是一种珍爱生命的人生态度，做好安全生产工作，是企业生存发展的基本要求，是事关职工群众生命财产安全，事关企业发展稳定的.大事，我做为电气工段的一份子，深知电力设备多，倒闸操作频繁，生产中潜在的危险因素多，工作中稍有疏忽，就会发生人身伤亡和设备事故，因此我郑重承诺在今后工作中做到下几点：

　　1、认真履行岗位安全责任制，教育监督本班组员工学习执行有关的安全作业，生产运行方面的各项规章制度，为班组成员的安全负责，为自己的安全负责。

　　2、遵守公司的各项管理管理制度，服从管理，正确使用安全防护用品和劳动保护用品，坚决同“违章、麻痹大意、不负责”的不安全行为作斗争，努力做到“三不伤害”。

　　3、认真组织召开班前、班后会，结合当班任务，做好事故预防，布置好安全措施，及时纠正违章行为，防止事故发生。

　　4、认真组织本班组安全活动，学习规程、事故通报以及安全控制措施。

　　5、确保本放组管辖区域内设备健康运行，防护设备完好，消防系统完好，组织学习灭火与火场逃生的有关知识，熟悉各种灭火器的使用方法和配置地点。

　　6、日常工作中不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，不盲目作业。

　　7、支持上级监督管理，积极接受安全管理人员和其他人员对不安全行为

　　的批评建议并改正。

　　8、积极参加举办的各种培训和安全学习活动，不断提高安全生产技能，增强事故预防和应急能力。

　　9、积极参加公司安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。

　　单位名称：___________

　　班长承诺人（签名）：___________

　　______年______月______日

学生安全承诺书4

　　我们郑重承诺会协同学校一起对暑期留校的小孩在校期间的`学习、安全、身体共同监督，并承诺我小孩的身体健康，并没有隐瞒任何会造成生命危险的过往病史。并随时与学生、学院保持联系。

　　学生(签字)：

　　日期

学生安全承诺书5

　　尊敬的老师、家长：

　　为了保证我自己在学校期间能够安全学习，安全生活，不断强化自己的生命安全意识，我向学校、老师庄重承诺：

　　1、严格按照《小学生守则》、《小学生日常行为规范》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的.安全。

　　2、有事向老师请假，获得班主任和有关领导批准后可以离开学校，并且按时返校。

　　3、珍惜生命，无论在学校内，还是放假期间，拒绝乘坐“三无”车辆，不乘坐超过3人的电动车，远离易燃易爆、强腐蚀性、输电线路等危险物品和危险地段，不玩火，不做危险游戏，不做危险的不适合未成年人做的工作，不下河塘游泳,严防溺水，严防火灾以及其他意外伤害事故的发生。

　　4、遵守交通法规，12周岁以下不骑自行车。符合年龄要求骑自行车上路，规范操作，注意保护自己，不争抢不排队骑行，不骑电动自行车和摩托车。

　　5、遵守作息时间，按学校要求到校，不旷课，不迟到，不到校外游逛，不进营业性网吧、歌舞厅、游戏机室，不看不健康的书籍。

　　6、远离行为不端的人员，不结交校外社会青年，与陌生人打交道要小心谨慎，防止上当受骗。

　　7、不向班主任隐瞒病史，防止疾病突发，救助不及时。不到校外小摊小贩及卫生状况不佳的店铺购买食品和物品，防止发生食物中毒。

　　8、同学之间团结友爱，不打架斗殴，不侮辱谩骂，同学之间有矛盾要请班主任或其他老师帮助解决。

　　9、上下楼道遵守秩序，尊重老师和同学，靠右依序上下，轻言慢步，不拥挤，不打闹、不喧哗，有秩序的进出教学楼。

　　上述承诺，我一定做到，请老师、家长监督！

　　承诺人签字：

　　家长签字：

　　青洛中心学校

　　20xx年12月9日

学生安全承诺书6

　　为确保校外就餐学生安全健康，防止意外事故，维护正常的教育教学秩序。根据上级安全会议精神和学校安全工作制度，学校加强安全防范教育，特与家长签订安全责任书。

　　一、学生家长必须积极主动地配合学校对学生进行法制教育、安全意识教育、心理健康教育、增强学生防火、防盗、防食物中毒、防触电、防溺水、防交通事故、防坏人、防意外伤害安全意识，提高学生自我保护和防范能力。

　　二、学校负责学生校在内的安全，家长对学生在校外一切时间内的安全负全部责任，中午12:10方能进入校园。学生外出就餐期间的'安全监督由家长负责，如交通事故、意外伤害、食物中毒、游戏场所等异常情况，学校不承担任何责任。

　　三、家长应配合学校加强对学生学习、生活、卫生等行为习惯和养成教育，教育子女按时到校、按时回家、不在途中追逐打闹。凡属学生不听老师管教，不遵守校纪校规等而引发的一切事故后果自负。

　　学生姓名：

　　学生班级：

　　监护人签名：

　　签订日期：

学生安全承诺书7

尊敬的xx：

　　安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

　　一、遵守学校规定，维护校园安全，建设和谐校园

　　1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动。

　　4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座。有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

　　6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　7、不在校园内骑自行车。不骑摩托车上学。

　　8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

　　二、遵守交通法规，维护社会秩序

　　9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行。不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

　　10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

　　11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

　　12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

　　13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

　　三、珍惜生命，不做危险的事

　　14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的`东西。

　　17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

　　18、坚决做到：反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

　　上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

　　承诺人：

　　20xx年xx月xx日

学生安全承诺书8

　　我叫，是市（县）镇（乡）村人，经介绍，进入新乐市化皮学校学习，学校领导和班主任及介绍人（家校联系人）已经明确告知我相关要求以及注意事项，为此本人和家长特向学校、学校管理人员及介绍人（家校联系人）自愿做出以下保证：

　　一、学生入学保证：

　　1、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度；

　　2、严格遵守《中小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，保证不违犯《化皮中学规范化管理手册》中规定的任何情形；

　　3、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和财产安全；

　　4、不爬墙，不爬树，不翻越围墙；

　　5、不吸烟、不喝酒，不与社会上不三不四的人交往；

　　6、与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情；

　　7、不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事；

　　8、与同学发生矛盾，多做自我批评，并及时找老师或介绍人（家校联系人）帮助解决，若发生打架斗殴事件，所有损失由介绍人（家校联系人）承担，介绍人（家校联系人）再向学生家长追索，同时学生自动转回原学校就读。

　　9、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身（自身、他人）伤害（亡）或财产损失的。，本人及家长自愿依法承担相应的责任。

　　二、安全责任：

　　1、因学生本人在化皮学校无档案，属借读生，为此在各项考试及中考中涉及到的各类问题，均由学生本人及家长自行解决，学校不负任何责任；

　　2、因学生本人未在我校参加《校园意外责任保险》，故要求学生本人及介绍人（家校联系人）要特别注意安全，介绍人（家校联系人）应定期或不定期对所介绍学生进行安全教育，及时解决所介绍学生在学校学习生活期间的.各类问题；

　　3、为保证新入学学生遵守学校纪律，介绍人（家校联系人）必须将自己的工资卡押至学校会计室，作为所介绍学生的保证金。所介绍学生在校学习期间，若不违犯学校纪律，工资由介绍人（家校联系人）按月支付，若所介绍学生违犯学校纪律，造成损失的，学校会计室将直接从介绍人（家校联系人）工资卡上支付现金。

　　本保证及安全责任书一式五份，有效期自年月日起至年月日止，学校、学生个人、学生家长（监护人）、班主任、介绍人（家校联系人）各执一份。

　　保证人签字：

家长（监护人）签字：

　　班主任签字：

介绍人（家校联系人）签字：

　　学校（公章）：

学生安全承诺书9

　　夏季来临，我向学校郑重承诺，保证做到以下几点：

　　1、认真学习和掌握夏季安全知识，注意防火、防溺水、防中暑、防雷击、防食物中毒、防夏季流行病传染等。

　　2、不下河洗澡、游泳，不强渡洪水，发生汛情时听从老师和家长安排。

　　3、不到铁路桥、隧道及铁道边玩耍。

　　4、遵守交通规则，行走靠右行，不横穿公路，不追扒车辆，不乘坐农用车、超载摩托车等。

　　5、不带火种，不玩火和各种易燃易爆物品。

　　6、不与陌生人打交道。

　　7、不吃生冷霉变食物，不饮生冷水。

　　8、不攀教学楼扒阳台，不在阳台上追逐打闹，不探身教室后窗之外。

　　9、不与老师和父母赌气，有不顺心的事，向老师和校领导如实倾诉、反映。

　　10、看到不安全隐患积极举报，争当校园安全小卫士。

　　以上承诺，若有违背，愿意接受学校和老师的'批评教育和处分。

　　承诺人：年级班姓名：

　　时间：年月日

　　二，四核心人员会议规范承诺书

　　一，会议规范:

　　1。参加会议人员必须提前5分钟进入会场，会议实行签到制度，不得无故迟到、早退，不得中途退会。

　　2。会议期间关闭通信工具或将通信工具设在振动位置;无特殊情况，一般不准接听电话和手机。

　　3。不准在会场接打手机，大声喧哗，交头接耳或打瞌睡。

　　4。会议内不得随地吐痰，不得乱扔废弃物。

　　5。与会人员不准做与会议无关的杂事，不得在会场上随意走动。

　　二，惩罚制度:

　　1。献5元爱心基金。

　　2。唱一首完整的系统之歌。

　　3。做一件给大家带来快乐的事情。

　　4。向大家说明迟到理由，并做简短检讨。

学生安全承诺书10

　　身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的.校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，

　　本人郑重作出如下承诺：

　　1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

　　2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

　　3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

　　4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。

　　5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

　　6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

　　7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

　　8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

　　作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着"安全第一"的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

　　班主任：___

　　学生：___

　　家长：___

　　20__年__月__日

学生安全承诺书11

泰山公路分局安办：

　　根据《安全生产法》,我作为(施工队伍）安全生产的第一责任人，对队伍安全生产工作负全面责任。为加强施工队伍安全管理，本人保证：认真贯彻执行国家、省关于安全生产法律法规、规章和标准要求，严格遵守项目部安全规章制度和工程施工安全操作规程，服从管理，确保不发生生产安全伤亡事故，不造成重大财产损失，并郑重承诺：

　一、所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

　　二、严格遵守安全生产法律法规和施工方案要求，不违法组织生产，不违章指挥，不强令工人违章冒险作业。

　　三、按国家有关规定，为施工人员办理意外伤害保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

　　四、组织施工人员参加安全培训和安全技术交底，未经安全培训合格和接受安全技术交底的施工人员不得上岗作业。特种作业人员经法定部门考核合格并持有有效合格证书。

　　五、上岗前对施工人员进行身体健康检查，不录用老弱病残、患有职业禁忌症者及童工。

　　六、用于本项目的施工机械、器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要、符合安全规定，并进行经常检查。

　　七、设置齐全醒目的安全警示标志牌，严禁施工人员超越指定的'施工范围进行施工。

　　八、施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。

　　九、接受分局的监督检查，对提出的安全整改意见必须及时整改。

　　十、对发现的事故隐患或者其他不安全因素，应当立即采取防范措施并报告分局相关人员，紧急情况时可以组织施工人员撤离作业区域。

　　十一、以上承诺接受安全监管部门、单位职工监督。如发生生产安全事故，或发生社会影响安全生产事件，或没有履行职责和承诺事项，我愿承担责任并接受处罚。

　　十二、承诺期限: 年月日至年月日

　　十三、本承诺书一式三份，一份递交分局安办，一份养护科留存，一份承诺人留存。

　　单位盖章：

　　承诺人签字：

　　年月日

学生安全承诺书12

　　我是延安大学____学院____级____专业学生，本人准备在20xx年1月至3月寒假期间，外出打工，现就外出打工安全事项做如下承诺：

　　一、本人寒假期间自愿外出打工，且已将打工之事告知家长，家长完全同意。告知事项包括出发时间，到校或到家时间，交通方式，打工地点，工作内容，劳动强度，工资待遇，生活条件等。

　　二、外出打工期间，本人严格遵守国家的法律法规，绝不参加任何非法组织，绝不参与任何非法活动，努力工作，刻苦实践，充分展示延大学子良好的'精神风貌。

　　三、本人已经年满十八周岁，具有完全民事行为能力，打工期间能够照顾好自己的交通安全和人身安全，发生一切责任事故与学校无关。

　　四、关于打工期间的工资、福利、劳动保护等待遇，本人将自行与中介公司（或其代理人）、用工企业谈判，自行签订招工协议与劳动合同，发生一切纠纷与学校无关。

　　五、本人绝不私自组织学生外出打工，严格按照学校开学时间返校学习，如有违犯，愿意接受学校的纪律处罚。

　　保证人：（以班级为单位集体签名）

　　20xx年12月17日

学生安全承诺书13

　　为了维护学院正常的教学工作和生活秩序，加强和完善学生的日常管理，促进学生德、智、体、美全面发展。根据学院《学生手册》管理规定，结合我机电系实际情况，

　　制定以下承诺：

　　1、尊敬师长，团结同学，按时上、下课，做到不迟到、不早退、不旷课，除生病等特殊事情与班主任请假外，否则自愿接受学院相关处分，绝无怨言。(附：旷课10学时以内，给予通报批评;旷课11～20学时，给予警告处分;旷课21～30学时，给予严重警告处分;旷课31～40学时，给予记过处分;旷课41～50学时，给予留校察看一年处分;旷课51学时以上，给予开除学籍处分。)

　　2、上课期间，做到专心听讲，认真做好笔记，积极配合任课老师各项教学内容。将手机调至关机或静音，严禁在课堂上接听、拨打电话(包括到教室外接听电话)。

　　3、凡教学计划安排的学生上课、上机、实验、自习，因故不能参加者，应事先自觉办理请假手续，并在假期满后及时销假。未经过请假擅自缺席者，按旷课论处(早自习按0.5节算，晚自习按

　　1.5节算)。请假半天以内由班主任批准，请假1～3天由系主任批准，请假一周以上由教务处备案，主管院长审批。

　　4、积极参加班级组织活动(如：班会等)，若不能及时参加应事先向班主任请假打招呼，否则如有重大事件，关系到学生本人切身利益的'通知，未能及时得知，以致出现一系列严重后果，由学生本人自己承担，与班主任、系、学院无关。

　　5、严格执行学院"四无一有"主题教育活动，无论校内还是校外，凡参与打架斗殴、偷盗等一系列违法违纪行为，除按相关国家法律规定处罚外，本人自愿接受开除学籍的处理。

　　6、要求每位学生认真学习专业知识，自觉遵守学院各项规章制度，积极配合班主任工作，保质保量完成学业，积极参加就业、准备就业，做一名合格的大学生!

　　本承诺自签字之日起生效!

　　承诺人：

　　20xx年xx月xx日

学生安全承诺书14

　　本人系分院班级学生,现申请校外住宿，并作出以下承诺：

　　1、本人在校外住宿纯属个人行为和需要，校外住宿行为是经家长同意的，并且保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的非法活动。

　　2、学校已经向我详细说明校外住宿（或通校）可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定承担责任。学校对校外住宿所发生的学生人身安全和财产安全不承担任何责任。若学生的不良行为，对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响和后果的'，学校将依法追究其法律责任。

　　3、如果我的租住地点（或家庭住址）发生变化，我将及时以书面形式向班主任、分院报告租住地点的详细地址、有效联系方式等信息。

　　4、校外住宿期间，自觉遵守学校作息时间，按时上下课，积极参加学校、分院和班级组织的各项活动，每月要向所在分院汇报情况，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。

　　以上内容经本人签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。

　　附：（1）校外住宿原因：

　　（2）居住详细地址：

　　（3）我的联系方式：

　　学生本人（签名）：________

　　学生家长（签名）：________

　　________年____月____日