仲裁申请书

时间：2025-08-09 09:27:29 申请书我要投稿

仲裁申请书

　　在当今社会生活中，有各项事务需要申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编为大家收集的仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

仲裁申请书

仲裁申请书1

　　申请人：张__，男，___年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份证号码：435211_______。

　　代理人：姚__ 北京中银(__)律师事务所律师

　　被申请人：____机械有限公司，住所地：__经济技术开发区__号，电话：________ 联系人：刘__ 联系电话：13_______

　　法定代表人：罗__ 职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 _234元(自___年_月至___年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金___ 元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自___年_月至___年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　___年_月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的'工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，___年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

　　__县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张__

　　____年三月十九日

仲裁申请书2

　　仲裁申请书应当包括以下内容：

　　1、仲裁当事人的基本情况。包括：当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址、电话号码等。当事人如果是法人或其他组织的，应当写清楚法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。这些基本情况应当按照申请人、被申请人的顺序写出。当事人如果委托了律师或其他代理人参加仲裁活动的，还应当写明律师或其他代理人的情况。

　　2、仲裁请求和所根据的'事实、理由。

　　3、证据和证据来源、证人姓名和住所。因为仲裁法规定：

　　仲裁申请人对自己的主张负有举证责任，所以申请人在提出仲裁请求的同时，还应当提供有关的证据和证据来源、证人姓名和住所，以便仲裁委员会核实与调查，及时作出裁决。

仲裁申请书3

　　申请人：

　　被申请人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求裁决被申请人向申请人支付拖欠的工资44600元(自xxxx年1月至xxxx年7月);

　　2、请求裁决被申请人为申请人补缴医疗保险费、养老保险费、失业保险费。

　　事实与理由：

　　申请人自xxxx年到被申请人处工作，xxxx年1月被申请人因经营发生困难，不能正常运营，申请人在家待岗。

　　时隔至今，被申请人一直没有给申请人安排岗位，也没有与申请人解除劳动关系，因此申请人与被申请人的'劳动关系仍然存续。根据劳动法及相关法律规定，用人单位应当向劳动者支付工资和为劳动者缴纳社会保险费，但是自xxxx年1月以来被申请人一直都没有向申请人支付工资，被申请人也未给申请人缴纳自xxxx年至今的医疗保险费、养老保险费、失业保险费。

　　现申请人为维护自己的合法权益，根据劳动法及相关劳动法律规定，特向贵委提出劳动仲裁申请，请依法裁决。

此致

劳动仲裁委员会

申请人：

　　xx年xx月xx日

仲裁申请书4

　　申请人：___，男，汉族，1___年__月__日出生，现住___市___区___路___号。联系电话：______。

　　被申请人：__有限公司，住所地：__市__区___路___号。电话：___。

　　法定代表人：___，职务：___

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元x2）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付___年6月至___年6月加班费共54455.15元，其中：

　　1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

　　2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

　　以上二项合计：___元。

　　事实与理由：

　　申请人于____年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。____年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的____年6月至____年6月间的考勤记录）。

　　另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的`工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（____年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，____年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年）未付。

　　为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　申请人：

　　______年____月____日

仲裁申请书5

　　申请人：李、男、汉族、____年3月1日出生，住________省________县________镇________村____组，身份证号码：系工亡职工之父，联系电话：____

　　被申请人：建设股份有限公司。住所地：________市________区________大道号科技工业园号。联系电话：

　　法定代表人：孙。职务：董事长。

　　请求事项：

　　确认申请人之子身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

　　事实与理由：

　　20________年1月1日，被申请人维修国道2线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高，招用申请人之子到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高、张、工友黄、谌，证人：罗)。申请人之子身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子缴纳社会保险。20________年2月10日9时30分，申请人之子与工友徐受被申请人工程项目部负责人高指派，乘其项目部的`通勤川____牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，同工友徐二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

　　申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【____5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

　　申请人：____

　　______年____月____日

仲裁申请书6

　　请人：_________________关__________，女，汉族，1971年2月3日出生，住址：_____________________号_______________房，公民身份号码：_________________4406________________。

　　被申请人：_________________佛山市_______________有限公司，住所：_________________佛山市禅城区_____座二层_____号，工商营业执照号码：______________________________，法定代表人：_________________郑_____。(联系电话：______________，联系人：_________________叶生)。

　　仲裁请求：_________________

　　裁决申请人与被申请人存在劳动合同关系；

　　裁决被申请人向申请人支付经济补偿4150元；

　　裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同双倍工资差额37350元(4150元*9个月)；

　　裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实与理由：_________________

　　申请人关__________于__年7月入职被申请人处工作，管理工作岗位。申请人工作至今，被申请人一直拒与申请人签订劳动合同；未依法为申请人缴纳社会保险金。__年5月被申请人以长期亏损为由，未经申请人同意情况下，擅自调换工作岗位。

　　综上，申请人认为被申请人不与申请人签订劳动合同，未依法为申请人缴纳社会保险金，严重侵害申请人合法权益。为了保护申请人正当权益，特向仲裁委提起劳动仲裁，请求贵委依法、公正作出裁决。

　　附件：_________________1、《仲裁申请书》副本2份；

　　2、证据清单1份

　　办案结果：_________________劳动仲裁委支持申请人全部申请事项，被申请人应向申请人支付41500元经济补偿。

此致

　申请人：____________(签名或签章)

　　______年______月______日

仲裁申请书7

　　申请人：______，男，住___市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码____________________，联系电话_____________。

　　被申请人：____________有限公司____________车身厂，住所地：________。

　　法定代表人:________ 负责人:________ 电话:822__________

　　被申请人：___市____劳务有限公司，住所地:________。

　　法定代表人：______ 电话:__________。

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人_____年——_____年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费____元。

　　事实及理由：

　　申请人于_____年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的'规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

　　______劳动仲裁委员会

　　申请人：____________

________年____月____日

仲裁申请书8

　　申请人：xx，男，55岁，汉族，住号。

　　被申请人：xx市食品公司，法定代表人：xx地址： 96号。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人履行与申请人签订的20xx年劳动合同书，为申请人安排工作并支付劳动报酬。

　　2、请求被申请人支付未支付申请人20xx年、20xx年2年的工资共14812.8计元。

　　3、请求被申请人返还申请人向被申请人多交纳的统筹金4049.3元。

　　事实与理由：

　　申请人陈喜妞自19xx年以来，一直在被申请人郑州市食品公司上班。19xx年9月14日夜，因单位发生火灾，申请人因救火受伤。19xx年11月24日上午单位派申请人出外购物，发生车祸，随后住院治疗，肇事单位也对申请人进行了一定的赔偿。19xx年，申请人身体基本痊愈，就向单位提出要求上班，可是，单位领导说申请人身体刚刚恢复，并且单位目前没有适合申请人的工作，让申请人先在家休息，以后有了合适的工作就给申请人安排，并说在家休息并步影响工龄和长级。申请人就信以为真，这一等就是十几年。每年单位都给申请人签订劳动合同，每年申请人都要求上班，每次单位都是说再等等。虽然被申请人没有按照劳动合同给申请人安排工作，没有给申请人支付工资，但是，申请人的'基本养老保险费一直由申请人缴纳，并且承担了本来应当被申请人承担的部分。申请人由于没有了生活来源，可是全家人又要吃饭，只好学习修理自行车，靠修车微薄的收入来维持一家人的生计。现在实在是生活困难，无法维持生存，只好付诸法律，请求归还申请人一个公道。

　　20xx年，被申请人又和申请人签订了劳动合同，申请人又要求安排自己的工作，可是，被申请人仍然继续以各种理由予以拖延。故，请求裁决被申请人履行与申请人签订的20xx年的劳动合同，给申请人安排工作，支付劳动报酬。请求被申请人支付20xx年、20xx年未支付给申请人的工资，退还申请人多向被申请人缴纳的养老保险金。请依法裁决。

此致

　　xx市劳动仲裁委员

　　申请人：xx

　　年月日

仲裁申请书9

　　申请人：徐xx，男，汉族，xxx年6月16日生，住xx省xx市xxX，身份证号码：X。

　　被申请人：xxxxx有限公司

　　住所地：江苏吴江经济开发区X

　　法定代表人：，联系电话：

　　申请请求：

　　一、支付申请人经济补偿金82950元（15年x5530）；

　　二、支付申请人应休未休年假工资22860元【（xxx年至20xx年共45天x254元/天x300%）—（45x254）】；

　　三、支付申请人xxx年病假工资1185。57；

　　四、补足申请人xxx年事假工资扣款769。51元（1045。31—275。8=769。51）；

　　五、补足申请人低于最低工资标准工资330元（30元/月x11个月）；

　　六、支付申请人非法扣除工资10952。46（暂计xxx年度、xxx年前4月）；

　　七、补足申请人xxx年终奖5009。4元（参照上一年度年终奖标准）。

　　事实及理由：

　　申请人自xxx年9月14日进入被申请人处工作，工作期间认真负责，勤勉踏实，但被申请人不能足额发放申请人全部工资，每月均非法扣除申请人工资，尤其是被申请人病假期间不支付工资的规定严重侵害了申请人的合法权益，申请人无奈之下于xxx年5月23日被迫向被申请人提出离职申请。

　　综上，申请人为维护自身合法权益，特向贵委提出仲裁申请，望依法支持申请请求。

此致

　　xx市xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

仲裁申请书10

　　申请人：xxx公司负责人：xxx地址：xxxxxx1号楼1单元3楼东户联系电话：

　　被申请人：xxx男汉族xx年1月3日出生住址：xxxxxx1号楼1单元3楼东户电话：邮政编码：请求事项：

　　申请人不服x劳仲案字[xx]第00号裁决书，现依法向贵院申请：

　　1、裁定撤销x劳仲案字[xx]第00号裁决书。

　　2、申请费由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　被申请人于xx年3月10日向xx市劳动人事争议仲裁委员会(以下简称劳动仲裁委)提出劳动争议仲裁申请书，将xx省xx县二建建设工程劳务有限公司(以下简称xx法到庭，劳动仲裁委审理后，于xx年4月12日作出x劳仲案字[xx]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

　　申请人认为：

　　1、仲裁裁决没有管辖权。

　　2、仲裁裁决适用法律错误。

　　3、仲裁裁决违反法定程序。

　　申请理由：

　　1、仲裁裁决对申请人无管辖权：

　　裁决书已经查明如下事实：申请人与xx二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。xx二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与xx二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与xx二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，仲裁裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

　　2、裁决书适用法律错误：

　　裁决书依据《工伤保险条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》(劳社部发【xx】22号文)(以下简称22号文)第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

　　劳社部发【xx】22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的.农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

　　另外，仲裁裁决中认定申请人与xx二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将xx二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与xx二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与xx二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于仲裁裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

　　故此，仲裁裁决错误的适用了法律，认定了仲裁裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

　　3、裁决违反法定程序：

　　xx年3月29日，申请人根据劳动仲裁委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，xx二建没有到庭，但仲裁裁决书中并没有依法将xx二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由xx二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到xx二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

　　综上所述：济劳仲案字[xx]第00号裁决书适用法律、法规错误、仲裁裁决无管辖权、裁决违反法定程序，根据《中华人民共和国劳动调解仲裁法》第49条之规定，应当依法予以撤销。请求人民法院依法明察，支持申请人上述请求。

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

仲裁申请书11

　　申请人：，性别，住所：，身份证号：。

　　被申请人：x有限公司，住所：。

　　法定代表人：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金元。

　　二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费元，延迟支付的25%经济补偿金元。

　　三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资元，延迟支付的`25%经济补偿金元。

　　四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资元，延迟支付的25%经济补偿金元。

　　……、

　　事实和理由：

　　年月日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是，工作时间是每天工作小时，每周工作天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工资。

　　……。

　　……、申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

　　为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部请求事项。

　　此致

　　劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

仲裁申请书12

　　申请人：，男，汉族，3_岁，身份证号码，_县人，现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元6_1号，联系方式。

　　被申请人：四川金星压缩机制造有限公司，工商注册号，住址四川省成都市金牛区金富路166号，联系方式：

　　法定代表人：吴军，四川金星压缩机制造有限公司董事长。

　　申请事项

　　1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

　　2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

　　事实及理由

　　申请人于2___年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在2___年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了2___年5月24日举行的面试，并且于2___年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

　　2___年6月8日，申请人按照被申请人的`安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。2___年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

　　被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，侵犯了申请人的合法劳动权益，因此，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁，恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求，以维护申请人的合法权益。

　　此呈

　　四川省成都市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　2___年七月七日

　　附：证据目录

　　1。被申请人的营业执照;2。被申请人通知申请人面试的通知录音三个;3。体格检查表;4。被申请人出具的解除试用劳动关系的证明。

仲裁申请书13

　　申请人：姓名XXX、性别XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：姓名XXX、性别XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：XXXX(写明申请仲裁所要达到的目的`)

　　事实和理由：XXXX(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

　　XXXX仲裁委员会

　　申请人：xxx(签名或盖章)

　　XXXX年XX月XX日

　　附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数)；

　　二、证据XX份；

　　三、其他材料XX份。

仲裁申请书14

　　申请人：

　　性别：

　　被申请人：

　　住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由：

　　20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20xx年xx月xx日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的.合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

敬礼

　　北京市朝阳区xxx委员会

　　申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日