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工伤认定申请书

时间:2023-09-02 08:00:06 申请书 我要投稿

工伤认定申请书范文

  我们眼下的社会,申请书使用的情况越来越多,正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。那么大家知道正规的申请书怎么写吗?以下是小编为大家收集的工伤认定申请书范文,仅供参考,希望能够帮助到大家。

工伤认定申请书范文

工伤认定申请书范文1

  申请人:__

  相别:_______

  _______年_______月_______日生

  民族:_____

  住_____市_____。

  被申请人:_____

  法定代表人:_______,职务:局长。

  请求事项:

  请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。

  事实与理由:

  _______年_____月_____,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

  一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

  申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

  另外,被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

  在一、二审诉讼阶段,南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的`证言,2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外,南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京__公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与__公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

  现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的复议请求。

  此致

  江苏省劳动和社会保障厅

  申请人:

  __年__月__日

工伤认定申请书范文2

  申请人:__________

  性别:__

  身份证号码: _________

  家庭住址:_______

  联系电话:_______

  用人单位:______________

  单位地址:_______

  法人代表:_______

  单位联系电话_______

  请求事项

  申请认定 _______年_______ 月_______ 日所受伤害为工伤

  事实情况

  7月日15时许,________在工作时受伤(具体描述受伤经过)

  根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王_所受伤害为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:________(按手印)

  __月__日

工伤认定申请书范文3

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的'途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书范文4

  申请人:代某某,女, 日出生,汉族, 住址: 联系电话:

  被申请人:住址:

  法定代表人:

  请求事项:

  请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年xx月xx日所受伤属工伤性质。

  事实和理由:

  xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的`剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

  住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

  此致

  xx劳动和社会保障局

  申请人:

工伤认定申请书范文5

xx市区劳动争议仲裁委员会:

  申请人:xx

  法定代表人:xx

  地址:xx

  请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

  事实与理由:xx

  王某某系申请人公司的职工,在生产岗位工作。xx年xx月xx日上班时间,王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王某某进行治疗。王某某于xx年xx月xx日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的`受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的责任。

  据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

  此致

敬礼!

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

工伤认定申请书范文6

市劳动局领导:

  我叫__,__,__年生,中共党员。__年__月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至丹江口市自来水公司至今。

  在本人工作的21年时间里,认真负责,任劳任怨,甘于吃苦,乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任,担任总工、工会主席职务,协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、 “先进工作者“等荣誉称号。

  一、近期从事的主要工作

  1、项目管理工作:抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

  2、技术管理工作:供水接管重大供水方案和图纸的审查,及竣工决算审核。

  3、工会、共青团、计生等工作:主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施,以及老年支部、共青团活动的开展,特困职工看望、慰问,典型事迹材料的起草等。

  4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项:水价调整、__供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的'汇报材料和应急方案的起草。

  二、病发及治疗情况

  因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,__年__月__日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被1送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。__年__月__日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。__年__月__日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。__年__月__日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

  在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

  三、工伤认定请求

  按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级

  1)中度智能损伤

  2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、 停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计__元。

  妥否,请批复!

  申请人:__

  申请日期:

工伤认定申请书范文7

xx县(市)劳动和社会保障局:

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生

  民族x,籍贯,住xxx市xxx街

  身份证号码:xxx,是xx公司职工。

  联系电话xxxxx.

  被申请人:xx公司,地址:xxx.

  法定代表人:xxx任xx职务,联系电话:xxx

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被招聘进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼! 

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书范文8

  申请人:___

  性别:_______

  _________年_月__日出生

  民族:_______

  籍贯:_______

  住:____

  工作单位:__市__小学

  请求事项:

  请求依法认定申请人在_月__日受伤为工伤,并报销相关费用。

  事实及理由:

  申请人是__小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在_月__日上午_点上班路上,申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在__乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。

  此致

  申请人(签字):

  ___年_月__日

工伤认定申请书范文9

  申请人:xx,性别x,xx年xx月xx日出生,民族x,籍贯x,住市街x,是公司职工。

  被申请单位:公司,地址:法定代表人:任职务联系电话:

  请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

  事实及理由:申请人是公司职工,年月被招入公司,担任工作,在xx年xx月xx日上班时间,因为公司发生工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗个月,花费医药费元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  市劳动保险部门

  申请人(签):

工伤认定申请书范文10

  申请人:______________,女,土家族,__________岁,身份证号:__________________。

  被申请人:______________县人事劳动和社会保障局,住所地:______________。

  负责人:_________________,职务:_________________。

  申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决_____字[_____]_____号),向__________人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的劳社伤险认决_____字[_____]_____号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

  复议请求:

  一、请求复议机关撤销被申请人作出的人劳_____字[_____]_____号关于的.决定。

  二、请求复议机关依法作出_______的受伤属于工伤的认定决定。

  事实与理由:

  _______________是在上班途中受的伤。申请人在_____________工作,因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自习),须_______年_______月_______日回_______________,乘车至_________________,在横过公路的途中,被秦某驾驶的小型轿车撞倒,造成_______________受伤。_______________的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途,必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定,_____________的受伤符合认定为工伤的条件。

  综上所述,_______________的受伤符合认定为工的条件,被申请人的决定没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

  _______________县人民政府

  申请人:______________

  _______年_______月_______日

工伤认定申请书范文11

xxx市人民法院:

  申请人:xx,男,xx年xx月xx日生,汉族,住,身份证号:xx

  申请事项:xx

  伤残等级鉴定:xx

  事实与理由:xx

  贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。

  此致

敬礼!

申请人:xx

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书范文12

  申请人:xxxx

  被申请人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

  此致

  xxx县劳动和社会保障局

  申请人:xx

工伤认定申请书范文13

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

  请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  此致

  申请人:

  月日

  

工伤认定申请书范文14

市劳动局领导:

  我叫xx,女,19xx年生,中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

  因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

  在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的'病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

  按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 1618020xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

  妥否,请批复!

  申请人:

  申请日期:

工伤认定申请书范文15

  申请人:xx,性别x,xx年xx月xx日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。被申请人:公司,地址:。

  法定代表人:任职务

  联系电话:

  请求事项

  请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由:

  申请人是公司职工,于年月被进入该公司,在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费元。

  根据《工伤保险条例》第条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签):

  xx年xx月xx日

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