个人医疗救助申请书

有关个人医疗救助申请书四篇

　　当下市场经济活跃，交易频繁，需要使用申请的场合越来越多，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编收集整理的个人医疗救助申请书4篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

个人医疗救助申请书 篇1

　　城乡医疗救助申请书

　　申请人姓名

　　性别

　　出生年月

　　户口性质

　　农业□非农□

　　属别

　　城市低保□农村低保□

　　家庭住址

　　身份证号

　　患病种类

　　治疗医院

　　是否参加合作医疗

　　已用医药费

　　(元)

　　合作医疗补助费用

　　(元)

　　个人承担费用

　　(元)

　　申请人家庭成员

　　姓名称谓年龄健康状况职业备注

　　申请救助理由

　　社区村委会意见

　　负责人签字：(盖章)

　　年月日

　　乡镇审核意见

　　负责人签字：(签字)

　　年月日

　　民政局审批意见

　　负责人签字：(盖章)

　　年月日

　　申请城乡医疗救助，按照“申请人(户主)申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处(镇、乡人民政府)审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：

　　一、申请人(户主)向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，填写《汉台区城市医疗救助申请审批表》或《汉中市农村医疗(大病)救助申请审批表》，同时提供以下材料：

　　1、申请书;2、居民身份证和户口簿原件及复印件;3、城市(农村)最低生活保障金《领取证》、五保对象《供养证》、优抚对象《优待证》，以及当地政府规定的其它相关证件、证明(以上证件需提供原件及复印件);4、医疗诊断证明书、病历资料及医疗费用有效凭证，城镇职工(居民)基本医疗保险《医保证》或新型农村合作医疗《合疗证》及当年支付报销医疗费用的有效凭证和救助凭证(以上材料均需提供原件);5、民政部门认为需要提供的其它证明材料。

　　二、医疗救助每月审批一次，救助对象应在医疗终结(出院)后3个月内向民

　　政部门提出救助申请，过期不予受理。

　　三、区民政局原则上不接收个人送来的申报手续，对符合救助标准的手续由各镇、乡、办事处于当月20日前集中上报。

　　四、医院出具的诊断证明、新型合作医疗定点医院出具的《农合病人住院费用结算单》必须为原件，复印件一律无效(外地住院治疗的除外，但必须到区农合办加盖公章)。

　　五、五保人员大病住院申报程序：

　　1、分散供养五保户需住院治疗的本人应持医疗机构出具的诊断证明和入院通知、个人书面申请，交镇、乡、街道办事处审查后，报区民政局备案，患者需到定点医疗机构治疗。确因紧急情况需立即住院的，应在一周内补办申报手续，否则按医疗救助一般对象给予医疗救助。

　　2、集中供养五保户需住院的'，由院民所在敬老院书面报告并附诊断证明，报区民政局社救科备案，确因紧急情况需立即住院的，应在3日内补办相关手续，需到定点医院进行救治。

　　六、五保供养人员救助办法：

　　1、门诊费用救助：分散供养五保人员因病进行门诊治疗的，应持乡级以上门诊治疗发票，按发票实际数额的50%救助，最高金额全年累计不超过20xx元;集中供养的按门诊费用实报实销。

　　2、住院费用救助：分散供养五保户因病住院的，新合疗报销后个人自付部分在10000元以内的实行实报实销，自付部分10000元以上的对超过10000元的部分按35%救助;全年累计救助不超过15000元。集中供养五保户因病住院的新合疗报销后实行实报实销。

　　3、分散供养五保户入院治疗费用应由本人、村组、乡镇办事处协调解决，出院后新合疗报销完结按程序进行医疗救助;集中供养五保户应由所在敬老院垫付，新合疗报销完结后按程序进行医疗救助。

个人医疗救助申请书 篇2

xx县民政部门：

　　我叫李xx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县核桃窝村。

　　我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xxxx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

　　医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费x万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的.父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

　　鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

　　此致

敬礼！

　　人：李xx

　　申请时间：x年x月x日

个人医疗救助申请书 篇3

XX民政部门：

　　本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

　　此致

敬礼！

　　申请人：你自己的名字（不是公公的）

　　申请时间：x年x月x日

个人医疗救助申请书 篇4

县民政局：

　　我叫 xxx，女，汉族，农民，现年 47 岁，家住xx县xx镇xx村，家庭其他成员 4 人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，XX 年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费 1000 多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围， 没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性 眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行： 第一次手术是 XX 年 6 月 18 日，手术费用 7500 多元;第二次手术是7 月3 日，手术费用 6900 多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销XX 多元，目前还在不断服药治疗。

　　因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费 用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们 家无力承担偿还巨大的的'医治费用，因此我不得不向 xx 县 民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年**月**日

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