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离校安全承诺书

时间:2022-11-04 15:25:50 承诺书 我要投稿

离校安全承诺书15篇

  在社会发展不断提速的今天,用到承诺书的地方越来越多,承诺书本身虽无法律效力,但有约束作用,签下承诺书,就得考验诚信。来参考自己需要的承诺书吧!下面是小编帮大家整理的离校安全承诺书,欢迎阅读与收藏。

离校安全承诺书15篇

离校安全承诺书1

  学生离校安全保证书 为了确保我院毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全,严格学院与毕业生之间的责任界限,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神,结合本人的实际情况,特向学院作如下安全保证:

  一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度,不做任何违纪违法的事情。

  二、在离校期间,保管好自己的钱、财、物等,并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识,增强安全防范意识,采取必要的安全防护措施,保证自身的安全。

  三、以一名合格的`大学毕业生的标准严格要求自己,遵守学院的规章制度,不作出任何有违院规院纪的言行,在外树立我院的良好形象。

  四、走上实习或工作岗位后,遵守实习或工作单位的各项规章制度,保质保量完成单位交给的各项任务。

  五、经常与学院保持联系,若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学院报告,并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。

  六、在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情,及时向实习或工作单位和学院报告,以争取事情的妥善解决。

  七、坚决与传销组织划清界限,拒绝从事任何形式的非法传销活动,提高警惕,不轻易听信任何人,以免上当受骗。

  八、本人自愿遵守以上各条保证,如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任,学院对此概不负责。

  九、本保证书一式两份,系(部)、学生本人各执一份。

离校安全承诺书2

  本人已知我孩子xx四学年在外实习,特向学院申请于______年_____月_______日离校,前往该单位提前离校实习,并为其保证做到以下几点:

  1、实习期间遵守单位的规章制度,信守实习协议,给用人单位留下好印象;

  2、实习期间遵纪守法,维护学院的形象,决不做违法违纪的事情,并且注意个人的安全,如出现安全事故,后果自负;

  3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作,并做到每周主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况,学校有要求返校时,保证公司能够让本人按时返校;

  4、课程安排:在校外工作期间,利用时间自学这学期的课程《___________》和《____________》,不懂之处及时向老师请教,并按时回校参加该门课程的考试,保证能够修满学分,完成学习任务,如果不能修满学分,责任自己负责;

  5、毕业论文方面:在校外工作期间,经常与毕业论文指导老师(老师)保持联系,按照老师的要求及时对毕业论文进行修改,保证在规定时间有质量地完成毕业论文,如不能完成,责任自负。

  为了树立学生在顶岗实习期间的安全意识,避免不安全事故发生,保证实习工作顺利进行,特签订此安全保证书。顶岗实习期间(从学校出发到返校),参加顶岗实习的学生应自觉做到以下几点。

  1、参加实践者应当先征求家长同意,应于实习前将家长同意实习的意见书交至系部或与该生家长电话联系确定意见。

  2、严格遵守实践单位规章制度,自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。

  3、严格遵守劳动纪律,不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习,如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请,经同意后才能离开。

  4、珍惜学校荣誉及自身健康安全,不做任何影响生产安全和生命安全的事情。并且注意个人的'安全,如出现安全事故,不追究校方对其产生后果的任何责任,全部责任由本人承担。

  5、随时注意自己的人身和财物安全,若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或班主任报告。

  6、严格按实习单位规定进行见习和操作,注意防火、防电、防水等,不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

  7、严格遵守交通规则等法律法规,不做违法乱纪行为,不参加传销等非法活动。

  8、不参与损害学校和实践单位名誉的任何活动。

  9、参加实习前应自觉签订此安全保证书。

  保证人:

  xxxx年xx月xx日

离校安全承诺书3

  学生擅自离校协议及保证书 近段时间我无故旷课达数日之多,而且在没经允许的情况下私自离校数日,给班里抹了黑,特别是让指导老师时刻为我担心,对此我深表歉意和感激。

  后来在老师的深刻教育下,我切实认识到了自己的错误。为了表明心迹,我写下这份保证书,剖析自己思想中阴暗的一面,以求以后能追求上进,努力学习。

  一、认真复习所学课程,按时完成与教学有关的各项任务。

  二、身体不适要及时医治,不过一定要经过班主任的'允许。

  三、发生突发事件或重大情况应立即报告政府职能部门进行处理,并马上联系班主任;发生人身伤害事故应当依据《学生伤害事故处理办法》的规定(部令第12号)处理。

  四、学生及其家长必须确保本保证书内容的真实性,如有变更特别是联系方式发生变化,必须立即向班主任报告;由于提供虚假信息所造成的后果,由家长和学生承担责任。

  五、由于学生多次擅自离校,因此保证:若有下次,自己主动转学,学校及本班不再接收。

  六、学生必须严格遵守本保证书的条款;如有违反,对于所造成的一切后果和损失,均由学生及其家长承担,学校和经管老师对此不承担任何责任。

  该保证书至签字盖章之日起生效,特此申明。

离校安全承诺书4

  本人系xx学院xx班xx同学被公司录用,于xx年xx月xx日前签订实习协议。从xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司进行实习。

  实习情况已与家长沟通,家长知晓且同意实习。自觉按照学院关于《20xx级学生实习见习管理规定》的相关规定,做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺:

  1、服从实习单位的安排,严格遵守实习单位的'安全管理制度和操作规程等相关规章制度,服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全,配合做好防火防盗工作。

  2、严格遵守实习单位作息制度,不迟到、不早退、不旷工,不擅自离开实习单位,确因联系工作或其他原因必须离开单位的,应向实习单位请假,经批准后方可离开,不独自行动和在外住宿。

  3、实习期间,遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生,预防疾病传播。

  4、言行举止要文明礼貌,不酗酒闹事、惹事生非。不参加与学生身份不相称的活动。

  5、勤学好问,虚心向实习单位工作人员学习,尊重指导教师和实习单位同事,积极参加实习单位开展的各项有益活动,充分展示学生应有的素质才干。

  6、主动与毕业设计教师沟通,按照毕业设计教师要求,按时完成并上交毕业设计相关材料,并按实习日程撰写实习日志(日志按规定由带队教师汇总,报教务处备案)。

  7、不做任何有损于学院和实习单位声誉的事,实习期间如有违反学校及企业规定的行为,本人愿接受学校和实习单位的批评教育以及处分。

  8、本人和家长愿意主动配合学校做好学生实习期间的教育和监督工作,并保证通讯畅通。

  9、在实习期间,学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责,造成他人伤害或国家和企业的经济损失,由学生本人及家长承担经济和法律责任。

  保证人签名:xx 手机:xxxx

  保证人家长签名:xx 手机:xxxx

  20xx年xx月xx日

离校安全承诺书5

  为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理,促进学校相关工作的正常开展,维护正常的教育教学秩序,同时也为规范自己离校期间的言行举止,树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求,本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书,现承诺如下:

  1、本人因自身原因,自愿申请离校,离校起止时间为:20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

  2、离校期间,本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范,增强安全责任意识,若出现一切涉及人身、财产等安全事故,责任由本人自负。

  3、离校期间,我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的相关事宜,若遇特殊情况将及时办理相关手续,若因自身原因影响毕业,责任由本人自负。

  4、离校期间,我将主动与家长、班主任和学校保持联系,随时保持通讯畅通,并如实告之自己的.情况。若因自身原因影响相关事宜的落实,责任由本人自负。

  本人已完全知晓以上内容,并信守承诺!

  [备注:本承诺书由学生本人填写完备后,交由班主任留存]

  年级:专业:

  本人联系电话:QQ号码:

  家长联系电话:

  承诺人(签字):

  20xx年xx月xx日

离校安全承诺书6

  承诺人姓名:班级身份证号码:联系方式:家庭地址:家长姓名:父母:家长或监护人联系方式:

  现因承诺人毕业实习/觅职需要暂时离开学校,为遵守国家法律法规和学院校纪校规,坚持德,智,体等方面的全面发展,争取成为对国家和社会的有用之人,特作如下承诺:

  一、承诺人在离开学校期间,以一个在校学生的标准严格要求自己,培养奋发向上的`道德情操,认真撰写毕业论文,理论与实践相结合,保证按规定返校参加论文答辩;

  二、承诺人保证:本人在离校期间自觉遵守国家有关法律法规和学院有关规定,高度重视个人安全,若因个人言行造成的一切后果均由本人自负,如有违犯,愿意按相关规章接受处理,并自行承担相应后果;

  三、本人离校期间,与本人有关信息及事务交由被委托人代为传达办理;

  四、承诺人上述承诺出于本人真实意思表达,并已征得家长的同意;

  五、本承诺书自签订之日起开始生效,有效期以离校时段为准;

  六、本承诺书由辅导员保管。

承诺人(签名):xxx

xx年xx月xx日

离校安全承诺书7

  为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生平安和学校正常教学秩序,学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求:

  一、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。

  二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;自行车做到自行车铃、闸、锁齐全,不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。

  三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。

  四、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入宿舍;不带手机到学校。

  五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

  六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

  七、严格遵守学校作息时间,放学后按时回家,不在外逗留或夜不归宿。

  八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。

  九、养成良好的`生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发、不烫发、不留怪发型,不穿奇装异服,着装整齐,不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。

  十、正确处理同学关系,不打架斗殴,不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

  十一、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

  十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。

  十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者,学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外,后果由学生及其家长负责。

  十五、教育好您的孩子,是我们共同的责任。请家长与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。

  敬请家长签字或盖章。

离校安全承诺书8

  为进一步加强对毕业生的教育和管理,明确责任,使学生正确处理学习、毕业论文和就业的。关系,根据学校的有关管理规定,特签订安全协议如下:

  1、毕业生外出求职,在离校前必须认真填写《数计学院学生专用请假条》并找班主任、论文指导

  老师请假,经允许后方可离校。已签订就业协议的学生在不影响学校各项活动的情况下可以凭就业协议书办理请假手续。

  2、毕业生离校期间要遵守国家法律、法规和社会公德,自觉维护大学生的良好形象,严禁参与、传销等不法组织。违反社会公德和大学生行为准则的'学生,学校将按照《学院学生手册》的有关规定进行处理。

  3、毕业生离校期间要主动和论文指导老师加强联系并保证论文的完成及答辩。由学生本人原因而造成论文不过关或答辩不合格的,责任全部由学生本人承担。

  4、毕业生离校期间必须保持电话畅通,联系方式如有变更必须及时告知班主任和论文指导老师。经常与家长、老师和同学联系,时刻关注学校、教务处、招生就业处和数计学院的网站,及时获取有关信息。因无法联系到本人或学生未登录网页而造成的后果由学生本人负责。

  5、毕业生离校期间要注意人身安全、财产安全、行路安全、住宿安全,增强安全防范和自我保护意识,以免遭伤害和损失。学生在校期间必须入住学生公寓,不允许在外住宿。离校外出期间的一切安全责任都由学生本人和家长承担。

  6、找到工作的学生必须将就业协议书、单位合同或就业证明邮寄给辅导员,以便办理相关的毕业派遣及户口手续。因学生本人失误造成户口和派遣信息不准确的,责任由学生本人承担。

  7、毕业生要正确处理好学习、毕业论文和就业的关系,按时参加学校的各项活动,按照要求填写毕业生登记表等相关材料,按时参加毕业考试、毕业清考等考试。不按要求参加活动、填表、考试而造成的后果均有学生本人负责。

  8、毕业生必须本人亲自领取毕业证、学位证、户口迁移证和报到证,其他任何人不得代领。

  9、本协议一式两份,数信学院和学生本人各持一份。

  10、联系方式:xx手机

  甲方:xxx学院(盖章)。

  乙方:xxx学生签名(签字前请认真阅读以上条款)。

  xx年xx月xx日

离校安全承诺书9

  实习情况已与家长沟通,家长知晓且同意实习。自觉按照学院关于《20xx、20xx级学生实习见习管理规定》的相关规定,做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺:

  1、服从实习单位的安排,严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度,服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全,配合做好防火防盗工作。

  2、严格遵守实习单位作息制度,不迟到、不早退、不旷工,不擅自离开实习单位,确因联系工作或其他原因必须离开单位的,应向实习单位请假,经批准后方可离开,不独自行动和在外住宿。

  3、实习期间,遵守交通规则;不到江、河、湖、思想汇报专题海等水域游泳;讲究饮食卫生,预防疾病传播。

  4、言行举止要文明礼貌,不酗酒闹事、惹事生非。不参加与学生身份不相称的活动。

  5、勤学好问,虚心向实习单位工作人员学习,尊重指导教师和实习单位同事,积极参加实习单位开展的各项有益活动,充分展示学生应有的'素质才干。

  6、主动与毕业设计教师沟通,按照毕业设计教师要求,按时完成并上交毕业设计相关材料,并按实习日程撰写实习日志(日志按规定由带队教师汇总,报教务处备案)。

  7、不做任何有损于学院和实习单位声誉的事,实习期间如有违反学校及企业规定的行为,本人愿接受学校和实习单位的批评教育以及处分。

  8、本人和家长愿意主动配合学校做好学生实习期间的教育和监督工作,并保证通讯畅通。

  9、在实习期间,学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责,造成他人伤害或国家和企业的经济损失,由学生本人及家长承担经济和法律责任。保证人

  签名:

  手机:

  保证人家长签名:

  手机:

离校安全承诺书10

尊敬的院领导:

  我是xx学院xx系10级建筑工程技术xx班学生xx学号xx因补授课程与考试都已相继结束,现今意于离校实习,在此我向院领导及辅导员老师承诺:

  离校期间不做任何损害学院声誉的事情,如出现安全事故由家长及本人承担,并且遵守院校相关规定,严格依照学院要求按时参加各项考试和毕业设计、论文、努力完成学业、通过毕业考试。如因个人原因未通过毕业资格审核、其后果由本人及家长负责。同时在公司单位,工作期间遵守各项规章制度、勤学奋进,尽职尽责努力工作、尽心尽力为校争光!

此致

敬礼!

承诺人签名:xx

家长签名:xx

承诺日期:xx

离校安全承诺书11

  信息科学与技术学院14级计算机科学与技术、通信工程、电子信息工程专业20xx年假期学生离校安全承诺书

  高校温馨提示:

  1、离校前认真填写离校安全承诺书,上交本班班长;

  2、路上注意安全,严格遵守交通法则,不搭乘无牌无照的摩托车、汽车等交通工具,不要擅抢车道,不要乱穿马路;

  3、保持理性、不贪图小便宜,路上或者车上遇到推销及做兼职等事宜,不参与,防止上当受骗。

  4、随身携带贵重物品的,保持谨慎,防盗防骗;离校时把自己的贵重物品不要放在宿舍,以免被盗;

  5、禁止参加非法集会等不文明活动;注意饮食,确保身体健康;在车上遇到陌生人给的吃、喝物品,不要接受;

  6、离校期间保持手机畅通,辅导员可以随时保持联系,由于离校无法及时得到的通知产生的'后果,个人承担责任;

  7、最后一名离开宿舍的同学一定要拔下电源插头、关好水电和窗户、锁好宿舍门,每位同学请保管好自己的贵重物品,最后一名离开宿舍的同学,需到辅导员处领取封条,离校签字;

  8、离校前,主动在辅导员处留下便于联系的联系电话,并在到家后立即向辅导员报平安;开学时,按时返校,如因故不能按时返校,一定主动与辅导员联系,并告知原因,履行请假手续;(不允许出现买不到车票的情况)

  9、离校之际,不允许外出旅游或组团、结队旅游、如有外出打工或工作等,必须到辅导员处亲自办理相关手续(需家长写情况说明一份,并签字;家长必须

  本人已了解离校温馨提示及学校学生手册的各项规定,并确定已经告诉家长、辅导员,离校时间和去向,承诺严格按照学校各项规定来执行,同时保证以上填写信息属实,确保准时返校!

  离校后所有行为均视为自身行为,如果出现违法乱纪行为以及其他一切安全事故责任,本人自行承担全部责任。

  离校申请人签名:

  年 月 日

离校安全承诺书12

  为了配合学校做好毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全工作,结 合本人的实际情况,特作出如下安全保证:

  一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度,不做任何违纪违法的事情。

  二、在自愿离校期间,保管好自己的钱、财、物等,并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识,增强安全防范意识,采取必要的安全防护措施,保证自身的安全。如出现安全问题,学校不负任何责任。

  三、以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己,遵守学校的规章制度,不作出任何有违校规校纪的`言行,在外树立我校的良好形象。

  四、走上实习岗位后,遵守实习或工作单

  位的各项规章制度,保质保量完成单位交给的各项任务。

  五、经常与学校保持联系,若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学校报告,并告知学校新的实习或工作单位及联系方式。

  六、在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情,及时向实习或工作单位和学校报告,以争取事情的妥善解决。

  七、坚决与传销组织划清界限,拒绝从事任何形式的传销活动,提高警惕,不轻易听信任何人,以免上当受骗。

  八、本人自愿遵守以上各条保证,如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任,学校对此概不负责。

  实习单位及地点:_______________________________________________ 实习时间:_____________________________________________________

  班级: 保证人:

  毕业设计指导教师:系领导:

  年 月 日

离校安全承诺书13

  为配合学校加强对xx届毕业学生离校管理,促进学校相关工作的正常开展,维护正常的教育教学秩序,同时也为规范自己离校期间的言行举止,树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求,本人自愿签订xx届毕业学生离校安全责任承诺书,现承诺如下:

  1、本人因自身原因,自愿申请离校,离校起止时间为:年月 日 至 月 日。 2、离校期间,本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范,增强安全责任意识,若出现一切涉及人身、财产等安全事故,责任由本人自负。

  3、离校期间,我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的相关事宜,若遇特殊情况将及时办理相关手续,若因自身原因影响毕业,责任由本人自负。

  4、离校期间,我将主动与家长、班主任和学校保持联系,随时保持通讯畅通,并如实告之自己的.情况。若因自身原因影响相关事宜的落实,责任由本人自负。

  本人已完全知晓以上内容,并信守承诺!

  [备注:本承诺书由学生本人填写完备后,交由班主任留存] 年级:专业:

  本人联系电话: QQ号码:

  家长联系电话:

  承诺人(签字):

  年月日

  

离校安全承诺书14

  为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。

  经学校授权,本安全责任书由各二级学院与学生签订。

  一、学生在假期离校期间,学生回家必须本人提出书面申请,经学生家长和所在学院同意并签订安全责任书,办理相关手续后,方视为学生在假期间正式回家。

  未经学校同意,学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在假期离校期间,应严格遵守《黄山学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在假期离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由学生本人承担责任;

  四、学生在假期离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责;

  五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;

  六、学生在假期离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  八、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  九、学生在假期离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的`原因造成损失或丢失的,责任自负;

  十、学生在假期离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;

  十一、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力;

  十二、此安全责任书一式两份,学生本人、学院各执一份,具有同等效力。

离校安全承诺书15

  本人已知我的孩子大四提前就业工作,特向学院申请于 年 月日离校,前往单位正式入职,并为其保证做到以下几点:

  1、学生入职期间遵守单位的规章制度,信守劳动协议,给用人单位留下好印象。

  2、学生入职期间遵纪守法,维护学院的形象,决不做违法违纪的`事情,并且注意个人的安全,如出现安全事故,后果自负。

  3、 严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作,并做到每周主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况,学校有要求返校时,保证公司能够让本人按时返校。

  4、课程安排:在校外工作期间,利用时间自学这学期的课程,不懂之处及时向老师请教,并按时回校参加该门课程的考试,保证能够修满学分,完成学习任务,如果不能修满学分,责任自己负责。

  5、毕业论文方面:在校外工作期间,经常与毕业论文指导老师保持联系,按照老师的要求及时对毕业论文进行修改,保证在规定时间有质量地完成毕业论文,如不能完成,责任自负。

  学生签名:电话:

  家长签名:电话:

  年 月 日

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